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Hungern bis zum Tod – Woran sterben Magersüchtige?

Die Magersucht kann tödlich sein, schätzungsweise zehn Prozent der Erkrankten sterben. Doch was sind die Todesursachen? Wie werden Betroffene behandelt, die in Lebensgefahr schweben? Stephan Zipfel erklärt im Interview, welche lebensbedrohlichen Folgen die Anorexia nervosa haben kann.

Über Stephan Zipfel

  • Dr. Stephan Zipfel ist Ärztlicher Direktor der der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie und Professor am Universitätsklinikum Tübingen.
  • Seit 25 Jahren arbeitet er mit magersüchtigen Patienten.
  • Er war Leiter der ANTOP-Studie, die 2013 in der medizinischen Fachzeitschrift “The Lancet” veröffentlicht wurde.

Nora Burgard-Arp: Herr Zipfel, woran können schwer Magersüchtige sterben?

Stephan Zipfel: Es gibt drei große Gruppen von Ursachen: Mangelernährung, Fehlernährung und Suizid. Bei der Mangel- und Fehlernährung sind vor allem Organschäden die Gründe für einen Tod. Bei einigen Betroffenen beispielsweise kommt es zu einer Lungeninfektion, an der sie versterben. Zudem besteht die Gefahr des plötzlichen Herztodes: Durch Mangel- und Fehlernährung sowie Erbrechen oder andere Gewichtsreduktionsmaßnahmen können Herzrhythmusstörungen auftreten. Und schließlich gibt es eine große Gruppe Magersüchtiger, die wegen der Krankheit und zum Beispiel einer zusätzlichen Depression Suizid begehen.

Nora Burgard-Arp: Wie hoch ist die Sterblichkeitsrate?

Stephan Zipfel: Die standardisierte Sterblichkeitsrate, das heißt im Bezug zur gleichaltrigen Vergleichsgruppe, liegt bei sieben bis zehn Prozent. Das bedeutet: Betroffene haben ein sieben- bis zehnfach erhöhtes Risiko, an den direkten Folgen einer Magersucht zu sterben. Langzeituntersuchungen haben gezeigt, dass bis zu 20 Prozent der Betroffenen sterben. Eine grobe Daumenrechnung ist: Ein Prozent Sterblichkeitsrisiko pro Erkrankungsjahr. Das heißt, wenn jemand seit zehn Jahren magersüchtig ist, besteht ein Risiko von zehn Prozent, dass sie oder er daran stirbt.

Nora Burgard-Arp: Gibt es aber nicht auch eine hohe Dunkelziffer?

Stephan Zipfel: Im Vergleich zu der Zeit vor 20 oder 30 Jahren ist die Dunkelziffer deutlich kleiner geworden, weil die Erkrankten früher auffallen und auch früher beraten und behandelt werden. Es passiert zwar immer noch, dass Betroffene zu uns in die Klinik kommen, die schon seit 20 Jahren mit der Magersucht leben und noch nie behandelt wurden, aber das ist sehr selten geworden.

Nora Burgard-Arp: Wie werden todkranke Magersüchtige behandelt?

Stephan Zipfel: Zwei Fragen muss man dabei berücksichtigen: Zum einen die Frage nach dem Versorgungssystem, zum anderen die nach der Motivation der Betroffenen. Es gibt eine Reihe von psychosomatischen Kliniken,

Was ist der BMI?
Körpergewicht geteilt durch Körpergröße zum Quadrat: So errechnet sich der Body-Mass-Index, kurz BMI. Was als Normalgewicht gilt, hängt vom Lebensalter ab: Bei 19- bis 24-Jährigen soll der BMI zwischen 19 und 24 liegen, bei über 64-Jährigen zwischen 24 und 29. Ab einem BMI von weniger als 17,5 sprechen die Mediziner von einem anorektischen Gewicht.

die ein Mindestaufnahmegewicht verlangen, weil sie beispielsweise keine Intensivstation im Haus haben. Andere, und dazu gehören wir, behandeln auch Patienten mit einem lebensgefährlichen BMI von 10 oder 11. Das Problem an der Stelle ist jedoch: Wollen die Betroffenen gesund werden? Leider gibt es immer wieder welche, die sich trotz einer schwersten Form der Magersucht nicht behandeln lassen wollen. Dann fehlt die Motivation für die Therapie. Droht Lebensgefahr und sehen die Erkrankten nicht ein, dass sie behandelt werden müssen, erfolgt eine Zwangsbehandlung in der Psychiatrie. Viele Magersüchtige sind stark hin- und hergerissen: Auf der einen Seite sagen sie, sie wollen behandelt werden, auf der anderen Seite torpedieren sie die Therapie. Immer wieder finden wir zum Beispiel Flüssignahrung, die in Blumentöpfe gekippt wurde. Diese Ambivalenz ist Teil der Krankheit, und ich würde sie niemandem vorwerfen. Doch genau das macht die Therapie so schwer. Und es führt auch dazu, dass die Erkrankten zum Teil sehr spät – oft auch zu spät – in eine kompetente Behandlungsstelle kommen.

Nora Burgard-Arp: Was bedeutet zu spät?

Stephan Zipfel: Es ist nicht so, dass wir alle Patientinnen und Patienten retten können. Bei Magersüchtigen, die chronisch erkrankt sind, und das kommt häufig vor, geht es allerdings nicht nur um Heilung, sondern auch darum, was wir tun können, um sie mit einer besseren Lebensqualität zu entlassen – wohlwissend, dass sie in einem halben Jahr wahrscheinlich wieder bei uns aufgenommen werden. Es geht also darum, das Leben mit der Magersucht so lebenswert wie möglich zu gestalten – so wie man es auch von anderen chronischen Erkrankungen kennt.

Nora Burgard-Arp: Wie gehen Sie mit Betroffenen um, die akut in Lebensgefahr schweben?

Stephan Zipfel: Leider können wir uns nicht darauf verlassen, dass die Betroffenen selbst zu uns kommen, wenn es ihnen schlecht geht. Deshalb versuchen wir, ein Netz wischen allen behandelden Ärzten zu spannen. Auf diese Weise werden Gewicht und Laborwerte regelmäßig kontrolliert.

Nora Burgard-Arp: Aus welchen Gründen wird eine Magersucht chronisch?

Stephan Zipfel: Das ist abhängig davon, wann die Magersucht auftritt. Passiert es während der Pubertät und wird die Erkrankung dann adäquat behandelt, sind die Heilungschancen recht gut. Lassen sich die Betroffenen dann nicht behandeln, steigt das Risiko, dass die Magersucht chronisch wird – und damit auch das Sterblichkeitsrisiko. Bei manchen entwickelt sich die Magersucht schon vor Beginn der Pubertät. Diese kleine Gruppe, die an einer sogenannten Ess- und Fütterungsstörung leidet, ist ebenfalls schwer zu behandeln. Meistens haben die Kinder weitere, ganz verschiedene Entwicklungsstörungen, die mit der Anorexie verbunden sind.

Nora Burgard-Arp: Könnte der Staat nicht Präventionsmaßnahmen einführen?

Stephan Zipfel: Man kann einer Sache vorbeugen, die häufig vorkommt. Das ist bei Magersucht aber mit einer Häufigkeitsrate von ungefähr 0,5 Prozent bekanntlich nicht der Fall. Das heißt, mit einem
groß angelegtem Programm zur Prävention der Anorexia nervosa würden wir auch die 99,5 Prozent der Nicht-Betroffenen erwischen. Deshalb sind die Strategien zur Vorbeugung heute eher breit angelegt. Da geht es beispielsweise darum, das ganze Spektrum von Essstörungen in den Fokus zu rücken, und allgemein darum, eine gesunde Entwicklung von Kindern und Jugendlichen zu fördern. Vor allem in ihrem Selbstwertgefühl müssen sie gestärkt werden.

Nora Burgard-Arp: Kann die Anorexia nervosa vollständig geheilt werden?

Stephan Zipfel: Prinzipiell schon. Aber es gibt eine gute und eine schlechte Nachricht. Die gute ist: Zwischen 40 und 60 Prozent der Magersüchtigen schaffen es, vollständig gesund zu werden. Die Zahlen sind allerdings abhängig vom Alter: Je jünger sie bei der Erkrankung sind, desto größer sind die Heilungschancen. Viele Erwachsene, die zu uns in die Klinik kommen, haben die Krankheit schon fünf bis sechs Jahre. In diesen Fällen ist die Gefahr eines chronischen Verlaufs sehr hoch. Eine Heilung der Anorexie braucht sehr viel Zeit, in der Regel zwischen drei und sechs Jahren.

Nora Burgard-Arp: Und was ist der schlechte Teil der Nachricht?

Stephan Zipfel: Die Magersucht ist nach wie vor die psychische Erkrankung mit der höchsten Sterblichkeitsrate.

Künstliche Ernährung: Die Gefahr des Refeeding-Syndroms
29. August 2014

Zu schwach zum Essen und ein lebensbedrohlich niedriges Gewicht:
Für viele Menschen, die an Magersucht leiden, führt kein Weg an einer künstlichen Ernährung vorbei. Doch was passiert, wenn sich der Körper an die extrem geringe Nahrungszufuhr gewöhnt hat und es nicht mehr schafft, die Kalorien zu verarbeiten?

In diesem Fall spricht man von dem sogenannten Refeeding-Syndrom. Dieses Phänomen wurde erstmals bei der Befreiung japanischer Kriegsgefangener und nationalsozialistischer Konzentrationslager im Zweiten Weltkrieg beschrieben und meint das Auftreten lebensbedrohlicher Symptome, die durch zu schnelle Nahrungszufuhr nach einer langen Phase extremsten Hungerns und starken Untergewichts auftreten können.

Auch die medizinische Behandlung der Magersucht, der Anorexia nervosa, kann diesen Zustand unter Umständen hervorrufen – deshalb ist bei der künstlichen Ernährung magersüchtiger Patientinnen und Patienten Vorsicht geboten.

Künstliche Ernährung bei der Magersucht

Es gibt verschiedene Formen, um an Magersucht erkrankten Menschen zu helfen, wieder an Gewicht zuzunehmen: die orale Ernährung, die enterale oder die parenterale. Bei der oralen Ernährung lernen die Patienten im Rahmen einer Psychotherapie, sich wieder selber Nahrung zuzuführen. Wenn sie dazu nicht mehr in der Lage sind – weil sie sich verweigern, zu schwach sind oder ihr Gewicht lebensbedrohlich niedrig ist – gibt es die Möglichkeiten, sie entweder enteral mit einer Sonde über den Magen-Darm-Trakt zu versorgen oder parenteral. Die parenterale Ernährung umgeht den Darm und führt dem Körper die Nährstoffe intravenös zu, also über die Venen. Diese Form kommt jedoch ausschließlich bei lebensbedrohlichen Notfällen zum Einsatz – zum Beispiel bei Nierenversagen. Generell werden die Patienten meistens erst nach Ausschöpfung aller psychotherapeutischen Möglichkeiten und bei stetig zunehmender körperlicher Erschöpfung enteral oder parenteral ernährt.

Der Körper braucht Zeit

Die Annahme liegt nah, dass ein lebensbedrohlich dünner Menschen so schnell wie möglich wieder an Gewicht zunehmen muss. Doch genau das birgt Gefahren – denn der Körper hat sich an die Unterversorgung gewöhnt. Während des extremen Hungerns fährt er den Energieverbrauch maximal runter und arbeitet sozusagen auf Sparflamme. Werden diesem Körper, der über mehrere Monate fast gar keine Kalorien verarbeitet hat, zu schnell Nährstoffe zugeführt, besteht das Risiko, dass die Organe mit der Verarbeitung überfordert sind.
Der Körper braucht Zeit. Zeit, um sich wieder an die „Anstrengungen“ der Nahrungsaufnahme und –verarbeitung zu gewöhnen.

Was passiert beim Refeeding-Syndrom?

Schafft er es nicht, sich daran zu gewöhnen beziehungsweise ist er überfordert, spricht man von dem Refeeding-Syndrom. Dieses lebensbedrohliche Phänomen kann sowohl bei oraler Nahrungsaufnahme auftreten als auch bei der enteralen und der parenteralen Ernährung. Die Folge sind schwere Elektrolytstörungen sowie Vitaminmangelzustände mit anschließenden Organfunktionsstörungen. Während der Mangelversorgung durch das Hungern bezieht der Körper seinen Energiebedarf größtenteils durch die Fettverbrennung (Lipolyse). Dabei steigen die freien Fettsäuren im Blut an und die Glukose- und Insulinkonzentration sinkt. Wenn der Körper aber durch die künstliche Ernährung plötzlich wieder über genügend Glukose verfügt, stellt er die Lipolyse ein und reagiert außerdem mit einer erhöhten Insulinausschüttung, um die Glukose aus dem Blut in die Zellen zu transportieren. Außerdem steigt die Kalium, Magnesium- und Phosphatkonzentration in den Zellen an, während sie außerhalb der Zellen abfällt. Durch dieses Ungleichgewicht entsteht das Refeeding-Syndrom.

Wie äußert sich das Refeeding-Syndrom?

Zu den Symptomen des Refeeding-Syndroms gehören:

  • Akutes Herzversagen
  • Herzrhytmusstörungen
  • Akuter Vitamin-B-1-Mangel
  • Neurologische Ausfallerscheinungen
  • Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme)
  • Krämpfe und Zittern
  • Störungen der Bewegungskoordination
  • Niedriger Blutdruck
  • Verstopfung
  • Zerfall von roten Blutkörperchen
  • Thrombozyten- und Leukozytenfunktionsstörungen (Blutplättchen und weiße Blutkörperchen)


  • Ein unbemerktes Refeeding-Syndrom ist in der Regel tödlich. Deswegen muss die künstliche Ernährung magersüchtiger Patientinnen und Patienten vorsichtig durchgeführt und aufmerksam beobachtet werden. Ärzte empfehlen anfänglich eine Ernährung mit gerade einmal 1000 Kalorien pro Tag. Diese Menge wird dann in den folgenden zehn Tagen schrittweise gesteigert. Generell sollen Patientinnen und Patienten nur so lange enteral oder parenteral ernährt werden, bis der lebensbedrohliche Zustand überschritten ist.

    Quelle:
    Zauner C, Kneidinger N, Lindner G. Schneeweiss B, Zauner A: „Das Refeeding-Syndrom“. In: Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen. Fachzeitschrift für Erkrankungen des Verdauungstraktes. 2005; 3 (4), 7-11. http://www.kup.at/journals/gastroenterologie/index.html.

    Grafik: Folgeschäden bei Magersucht
    17. Januar 2015

    Folgeschäden einer langjährigen Magersucht können zum Beispiel Depressionen, Lungeninfektionen, Herzrhythmus- und Elektrolytstörungen sein sowie Osteoporose – ausgelöst durch die anhaltende Mangel- und Fehlernährung und das Erbrechen oder den Missbrauch von Abführmitteln:

    Magersuchtsforscher Stephan Zipfel: “Ich sehe nur Teile vom Puzzle”
    07. August 2015

    Seit über 25 Jahren arbeitet Stephan Zipfel schon mit magersüchtigen Patienten – und noch immer gibt ihm die Krankheit viele Rätsel auf. Von einem umfassenden wissenschaftlichen Bild der Anorexie sei man noch weit entfernt, sagt der Internist und Psychotherapeut im Interview.

    Herr Zipfel, Magersüchtige schaffen es, ihren eigenen Hungerantrieb außer Kraft zu setzen und nichts mehr zu essen. Gibt es in der Forschung schon Hinweise darauf, warum dies so ist?

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    Es gibt also ganz unterschiedliche Gründe, warum Menschen mit Magersucht ihren Hunger länger aushalten als gesunde Menschen. Sie nennen dies “übersteuern”. Heißt das, die Patienten sind in gewisser Weise “stärker” als dieses Hungergefühl?

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    Als Außenstehender ist natürlich genau diese Kompetenz faszinierend. Beziehungsweise es ist sehr schwer zu verstehen, wie sie es schaffen, den Hunger zu unterdrücken.

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    Gibt es, trotz der vielen individuellen Gründen, eine Charaktereigenschaft, die alle gemeinsam haben? Zum Beispiel die große Disziplin und den Perfektionismus, von denen man im Bezug auf Magersucht soviel hört?

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    Gibt es in der Therapie einen Punkt, an dem Sie als Psychotherapeut und Arzt erkennen: Jetzt hat ein Patient gute Chancen auf Heilung?

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    Nehmen wir an, eine Patientin ist stark von außen beeinflusst und wird zum Beispiel von ihren Eltern zur Therapie gedrängt. Kommt es in diesen Fällen, vor, dass sie sich auch täuschen lassen? Oder erkennen Sie schnell, wenn jemand nicht aus eigener Motivation kommt?

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    Wie wichtig ist denn das Umfeld des Patienten für einen Therapieerfolg? Oder anders gefragt: Wie können die Angehörigen am besten mithelfen?

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    Wie gehen Sie mit dem gegenteiligen Fall um? Wenn Angehörige negative Auswirkungen auf die Therapie haben? Oder wenn eine Minderjährige sagt, sie möchte ihre Eltern nicht dabei haben?

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    Magersucht und Wissenschaft: Das unvollständige Bild
    26. April 2016

    Keine Essstörung gibt Wissenschaftlern mehr Rätsel auf als die Magersucht: Wie können Menschen den Urtrieb Hunger derart ausblenden, warum nehmen sie ihren Körper so verzerrt wahr? Therapeuten und Hirnforscher suchen gemeinsam nach neuen Ansätzen im Kampf gegen die Anorexia nervosa.

    Magersüchtige haben eine besondere Kompetenz, die sie auszeichnet“, sagt Stephan Zipfel.

    Kom|pe|tenz, die: Sachverstand; Fähigkeiten; Zuständigkeit. Synonyme: Begabung; Können; Talent.

    Kann man ein Talent für den eigenen Tod haben? Eine Begabung zur Selbstzerstörung? Ein Können, das stärker ist als eines der wichtigsten Grundbedürfnisse aller Lebewesen – Essen?

    Zipfel ist davon überzeugt. „Dass es jemand überhaupt schafft, entgegen seinem Hungerantrieb nichts mehr zu essen, ist schon eine sehr, sehr, sehr spezifische Situation“, sagt der Internist und Psychotherapeut. Seit über 25 Jahren arbeitet er mit Essgestörten – und keine Krankheit gibt ihm so viele Rätsel auf wie die Anorexie.
    Warum sind diese Menschen dazu fähig, sich selbst zu zerstören? Wie besiegen sie den Hunger? Haben sie überhaupt noch ein Hungergefühl?

    „Die Magersucht ist ein Feld, in dem es mehr Fragen als Antworten gibt“, sagt Zipfel, der zu den führenden Köpfen in der Therapieforschung zählt. Seit die Anorexia nervosa 1869 zum ersten Mal in einer Fachzeitschrift beschrieben wurde, haben sich Forscher und Therapeuten der verschiedensten Disziplinen daran abgearbeitet. Erkenntnisse aus der Psychotherapie stehen neben Daten aus Neurobiologie und Genetik, aber von einem schlüssigen Gesamtbild kann noch lange keine Rede sein.

    Zipfel hat grundlegend neue Erkenntnisse für die Therapie geliefert, aber auch er versteht nicht den Antrieb der Magersüchtigen, sich selbst zu zerstören: „Daran werden wir noch einige Jahrzehnte forschen.“

     

    Was für den Forscher Zipfel eine faszinierende wissenschaftliche Aufgabe ist, belastet den Arzt Zipfel. Gerade liegt auf seiner Station an der Tübinger Uniklinik eine junge Frau mit starkem Untergewicht und einer Lungenentzündung. Der Infekt gehört zu den zahlreichen Begleiterscheinungen einer schweren Anorexie – und er ist eine akute Lebensgefahr für den ausgemergelten Körper. „Ich kann nicht alle meine Patienten retten, das muss mir klar sein“, sagt der große, schlanke Mann, der Ruhe ausstrahlt in allem, was er tut: beim Small Talk mit den Stationsschwestern ebenso wie im Gespräch mit seinen Patientinnen.

    Wer hat Schuld daran, wenn ein junger Mensch anorektisch wird? Die Gesellschaft, die Magermodels, die Eltern? „Für mich ist es besonders wichtig, diese Frage zu relativieren“, sagt Zipfel, „es kann nicht einfach immer die Mutter schuld an der Erkrankung ihrer Tochter sein – so wie es viele Jahre angenommen wurde.“ Weniger als die Frage nach Verantwortlichkeiten interessiert ihn, wie er ein Gegengewicht zum zerstörerischen Einfluss der Psyche auf den Körper finden kann.

    Die Forschung an der Psychotherapie steht in Tübingen deshalb im Vordergrund. Stephan Zipfel und sein Team entwickeln und evaluieren neue Behandlungsmethoden. So galt die stationäre Psychotherapie im Krankenhaus lange als Mittel der Wahl. Bis Zipfel 2013 nachwies, dass auch die ambulante Therapie erfolgreich sein kann. „Sie funktioniert jedoch nur für Patientinnen, die zwar stark untergewichtig sind, deren Gewicht aber nicht im lebensbedrohlichen Bereich liegt“, sagt Zipfel. „Alle Teilnehmerinnen unserer Studie hatten einen Mindest-BMI von 15.“
    Körpergewicht geteilt durch Körpergröße zum Quadrat: So errechnet sich der Body-Mass-Index, kurz BMI. Was als Normalgewicht gilt, hängt vom Lebensalter ab: Bei 19- bis 24-Jährigen soll der BMI zwischen 19 und 24 liegen, bei über 64-Jährigen zwischen 24 und 29. Ab einem BMI von weniger als 17,5 sprechen die Mediziner von einem anorektischen Gewicht – ein Wert von 15 bedeutet also sehr starkes Untergewicht.

    Einige Patienten, die Stephan Zipfel stationär in Tübingen aufnimmt, haben einen lebensbedrohlichen BMI von elf oder zwölf. An diesem Punkt ist die Magersucht oft schon chronisch geworden. „Es macht einen sehr großen Unterschied, ob ein junges Mädchen vor mir sitzt, das eine anorektische Phase von ein paar Monaten oder einem Jahr hat, oder eine 30-, 40-jährige Frau, die seit 20 Jahren magersüchtig ist“, sagt Zipfel. „Dann geht es meist nicht mehr um Heilung, sondern darum, das nächste halbe Jahr zu überstehen. Das Leben mit der Magersucht so lebenswert wie möglich zu machen. So wie man es auch von anderen chronischen Erkrankungen kennt.“

    Stephan Zipfel wirkt gefasst, beinahe abgeklärt, wenn er Sätze wie diese sagt. Er müsse die Distanz haben, sonst könne er seinen Job nicht machen. Empathie und Mitleid auf der einen, professioneller Abstand auf der anderen Seite.

    Dieser Abstand ist jedoch nicht immer gleich groß. Es gibt Menschen, deren Fälle ihm nähergehen als andere: Frauen, die er seit vielen Jahren begleitet, die immer wieder mit einem gefährlich niedrigen Gewicht in seine Klinik kommen. Frauen, die sich einfach nicht aus einem Umfeld lösen können, unter dem sie leiden – aus einer Familie voller Konflikte zum Beispiel: „Das sind Fälle, die ich als sehr schmerzhaft empfinde. Es tut schon weh zu sehen, wie meine Patienten dorthin zurückgehen, wo ein Leben ohne Krankheit einfach nicht funktionieren kann.“ Zipfels Stimme wird noch weicher und leiser, wenn er über diese Patienten spricht. „Oft sehe ich auch, wie knapp es tatsächlich wird, und gerate dadurch an meine persönliche Belastungsgrenze.“

    „Ich kann nicht alle meine Patienten retten, das muss mir klar sein.“

    Knapp – das heißt, es geht um das Überleben. Sieben bis zehn Prozent der Anorexiekranken sterben an den direkten Folgen der Magersucht, zum Beispiel an Organschäden. Mangel- und Fehlernährung, Erbrechen und andere radikale Methoden können zu Herzrhythmusstörungen führen und schließlich zum plötzlichen Herztod. „Und schließlich gibt es eine große Gruppe Magersüchtiger, die wegen der Krankheit und zum Beispiel einer zusätzlichen Depression Suizid begehen“, sagt Zipfel. Nach seinen Studien sterben bis zu 20 Prozent der Betroffenen an den Langzeitschäden: „Eine grobe Daumenrechnung ist: ein Prozent Sterblichkeitsrisiko pro Erkrankungsjahr. Das heißt, wenn jemand seit zehn Jahren magersüchtig ist, besteht ein Risiko von zehn Prozent, dass sie oder er daran stirbt.“

    Die Schwere der Folgen ist abhängig vom Alter: Je jünger die Patienten sind und je schneller sie professionelle Hilfe bekommen, desto besser stehen die Chancen, dass sie sich von der Magersucht verabschieden können.

    Warum ist ein Mensch anfällig für Anorexie, der andere nicht? Warum verläuft die Krankheit von Fall zu Fall unterschiedlich? Auch Boris Suchan sucht nach Antworten auf diese Fragen. Aufwühlende Kontakte zu Patienten hat er dabei so gut wie nie: Der Neurologe untersucht, ob die Gehirnstruktur bei Magersüchtigen verändert ist. Die Untersuchungen führen seine Studenten durch, Suchan entwickelt die Studien und wertet die Ergebnisse aus.

    Der 48-Jährige ist Hirnforscher durch und durch. Sein Büro an der Ruhr-Universität Bochum ist voller Gehirnmodelle. Auf dem Tisch, in den Regalen sammeln sich die Organplastiken, mit denen Suchan hantiert, wenn er mit leuchtenden Augen seine Forschung erklärt, die ihn spürbar begeistert.

    In einer viel beachteten Studie konnte Suchan 2010 gemeinsam mit dem Arzt Dietrich Grönemeyer von der Universität Witten/Herdecke und der Psychologin Silja Vocks von der Uni Osnabrück nachweisen, dass bei vielen Magersüchtigen bestimmte Hirnregionen weniger graue Zellen aufweisen – und zwar vor allem Regionen, die für die Körperwahrnehmung zuständig sind.

    Die meisten Anorektiker haben große Schwierigkeiten, ihren Körper realistisch einzuschätzen – ihr eigenes Körperbild ist unvollständig. „Diese Veränderungen im Gehirn, also die reduzierte Dichte grauer Zellen, könnten die gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers erklären“, sagt Suchan.

    „Die Patienten nehmen sich selbst immer noch als dick wahr, obwohl sie medizinisch betrachtet viel zu dünn sind.“

    Doch auch diese Ergebnisse dürften nicht verallgemeinert werden: Manche Patienten erkennen ihr Untergewicht sehr wohl und kommen trotzdem nicht los von ihrer Diätsucht.

    Für eine Nachfolgestudie tat sich Suchan 2013 erneut mit Grönemeyer und Vocks zusammen. Sie untersuchten magersüchtige und gesunde Frauen im Kernspintomografen und stellten fest: Bei den magersüchtigen Frauen flossen sehr viel schwächere elektrische Signale zwischen zwei Teilen der Sehrinde, auch visueller Kortex genannt.
    EBA (Extrastriate Body Area) und FBA (Fusiform Body Area) heißen die beiden Areale, die nach der ersten Aufnahme von visuellen Informationen durch den mittlen Okzipitallappen (mOC) für die Wahrnehmung und Verarbeitung von Körperbildern wichtig sind. Die niedrige Verbindungsstärke zwischen den beiden Gehirnarealen scheint der Grund dafür zu sein, dass die Patienten ihren Körper nicht richtig einschätzen können.

    In der Studie bekamen 15 gesunde und zehn magersüchtige Frauen am Computer Bikinifotos unterschiedlich schlanker Körper zu sehen.
    Anschließend sollten sie sich auf einer Skala zwischen „sehr dünn“ und „dick“ einstufen. Zehn Kontrollpersonen, die nicht an der Studie teilnahmen, bekamen Fotos der Probandinnen zu sehen und sollten sie ebenfalls einstufen. Das Ergebnis: Die gesunden Frauen schätzten sich selbst dünner ein als die Kontrollpersonen – die magersüchtigen Teilnehmerinnen hingegen nahmen sich selbst als dicker wahr. Danach zeichneten die Forscher im Kernspintomografen die Hirnaktivität aller Teilnehmerinnen auf, während diese Fotos von Körpern betrachteten. Je schwächer die Verbindung zwischen EBA und FBA war, desto schlechter schätzten sich die Probandinnen selbst ein, desto fülliger waren sie in ihren Augen.
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    Die Ergebnisse der beiden Studien (von 2010 und 2013) waren eine Überraschung für Boris Suchan und seine Kooperationspartner. Auffälligkeiten hatten sie in den Gehirnregionen erwartet, in denen Gefühle verarbeitet werden – das hätte die Vermutung bestätigt, dass emotionale Gründe hinter der Körperschemastörung stehen. Tatsächlich ist der visuelle Kortex betroffen – ein klares Zeichen für eine andere Art von Wahrnehmungsstörung. „Wir denken, dass die Körperfehleinschätzung bei der Magersucht in dieselbe Richtung wie die Gesichtsblindheit geht, bei der die Betroffenen nicht in der Lage sind, Gesichter zu unterscheiden“, sagt der Neurologe.

    Sind diese Veränderungen im Gehirn der Grund für die Erkrankung? Oder sind sie eine Folge der Magersucht? „Das ist die Frage nach der Henne und dem Ei, und eine Antwort darauf zu finden ist aktuell beinahe unmöglich“, sagt Suchan. „Die Magersucht ist einfach zu selten. Wir müssten schließlich riesige Gruppen von Mädchen und Jungen bereits im Kindesalter untersuchen, um herauszufinden, ob Veränderungen im Gehirn auf eine mögliche spätere Anorexie hinweisen.“ Wichtiger und naheliegender sei es, neue Therapieformen abzuleiten.

    Und tatsächlich lassen sich die Veränderungen im Gehirn beeinflussen – zumindest in einem der betroffenen Areale, der EBA, wie Suchans Kooperationspartnerin Silja Vocks in einer Begleitforschung zur ersten Kernspinstudie nachweisen konnte. Die Psychologin entwickelt neue Methoden für die kognitive Verhaltenstherapie. Bei dieser Therapieform sollen Patienten negative Gedankenketten erkennen und benennen – und sie dann durch ein verändertes Verhalten beeinflussen. Dazu gehört bei der Behandlung der Magersucht auch die Körperbildtherapie, in der sich die Erkrankten mit ihrer eigenen Körperwahrnehmung auseinandersetzen. Ein Teil der Probandinnen bekam während der Studie von 2010 eine zehnwöchige Gruppentherapie zur Verbesserung ihres eigenen Körperbildes. Bei diesen Patientinnen zeigte der Kernspintomograf am Ende der Studie eine verstärkte Aktivität in der EBA – die Frauen konnten also ihr Körperbild besser verarbeiten.

    Auch Stephan Zipfel nutzt Silja Vocks Erkenntnisse für die Therapie seiner Patienten. In Tübingen hat er viele Elemente der Körperbildtherapie integriert. Bei allen geht es darum, die eigene Körperakzeptanz zu steigern – die Patienten sollen lernen, ihren Körper wieder neutraler einzuschätzen. Die Spiegelexposition zum Beispiel ist fester Bestandteil der Behandlung: Die Magersüchtigen werden hier mit ihrem eigenen Spiegelbild konfrontiert, manchmal mit dem gesamten Körper, oft nur mit einzelnen Teilen wie einem Arm oder einem Bein. In einer anderen Übung bilden sie auf dem Boden mit einem Seil ihre Silhouette nach und legen sich dann in die Kontur – und merken so, dass sie sich meistens deutlich breiter einschätzen, als sie in Wirklichkeit sind.

    Im vergangenen Jahr hat Boris Suchan seine Forschungsergebnisse in Tübingen vorgestellt. Das deutsche Anorexie-Forschungsfeld ist übersichtlich, man kennt und schätzt sich – und konkurriert. „Wir gehen jetzt noch einen Schritt weiter, als Herr Suchan es bislang gemacht hat, und zwar über das Dreidimensionale, über den Körper hinaus“, sagt Stephan Zipfel und kann sich dabei ein kleines, stolzes Grinsen nicht verkneifen.

    In einem neuen Forschungsprojekt will er die Bewegung als neue, vierte Dimension in die Therapie und Forschung einbringen. Dafür entwickelt eine internationale Arbeitsgruppe aus Neurowissenschaftlern, Universitätsklinikern und Informatikern Avatare – Computerfiguren, die die Bewegungen der Patienten imitieren. So will Zipfel seine Patienten noch intensiver mit ihrem eigenen Körperausdruck konfrontieren: „Die Verbindung zwischen Körper und Psyche muss enggeführt werden, und das sollte auch der Fokus der zukünftigen Forschung sein.“

    Auch Boris Suchan hofft auf eine engere Zusammenarbeit von Therapie und Neurologie: Lässt sich noch genauer herausfinden, was in den Gehirnen von Anorexiepatientinnen passiert? Und wie sich Verhaltenstherapie darauf auswirkt?

    Zipfel und Suchan sind sich einig: Die unterschiedlichen Forschungsstränge müssen enger verknüpft werden. Nur dann wird man vielleicht eines Tages wissen, wie die Patienten in diesen Teufelskreis der Diäten hineingeraten – und warum manche einen Weg aus der Krankheit finden, andere aber nicht. „Das“, sagt Zipfel, „ist die 100-Mio.-Euro-Frage, die ich noch nicht beantworten kann.“

    Fotos: Boris Schmalenberger, Oliver Tjaden

    Dieser Text ist zuerst im Wissenschaftsmagazin Substanz erschienen. Die Autorin Nora Burgard-Arp ist dafür mit dem Jungen Reportagepreis 2015 ausgezeichnet worden.

    Kriterien für Magersucht: Einfach nur dünn?
    08. Juli 2016

    Alexandra hungerte sich krank. Weil ihr Gewicht aber noch im Normalbereich lag, stuften Ärzte sie nicht als magersüchtig ein. Das wurde dem Mädchen fast zum Verhängnis.

    “Ich hatte Flüssigkeitsansammlungen im Herzen, stark beschädigte Nieren und meine Periode blieb aus”, erzählt Alexandra. Die heute 21-Jährige litt noch vor wenigen Jahren an Magersucht.

    Allerdings sah man ihr die Krankheit auf den ersten Blick nicht an: Alexandra entsprach mit 55 Kilogramm bei einer Größe von 1,68 Metern nicht dem gängigen Bild einer magersüchtigen jungen Frau. Die tückische Essstörung hatte rein äußerlich keine der typischen Spuren hinterlassen – obwohl Alexandra ihr Gewicht innerhalb weniger Monate mehr als halbiert und sich von Über- auf Normalgewicht gehungert hatte.

    “Magersucht ist eine der wenigen psychischen Krankheiten, bei der wir die Patienten relativ leicht vermessen können und schon ein einzelner Wert ein wichtiges Indiz ist, ob eine Erkrankung vorliegt”, erklärt Stephan Zipfel, Ärztlicher Direktor der Psychosomatischen Medizin am Universitätsklinikum Tübingen. “Deswegen hat das Gewicht zunächst eine wichtige Bedeutung.”

    Dennoch sei die Zahl auf der Waage nur ein Indikator von vielen. Es gebe weitere zentrale diagnostische Kriterien, wie etwa die Frage, ob der Patient eine ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme hat oder die Wahrnehmung des eigenen Körpers gestört sei. “Das Zusammenspiel der Kriterien ist entscheidend”, so Zipfel, “keines davon sollte allein betrachtet werden.”

    Die alleinige Betrachtung ihres Gewichts wurde für Alexandra beinah zum Verhängnis: Auf Wunsch ihrer Eltern, die die Extremdiät besorgt beobachteten, vereinbarte sie einen Termin in einer ambulanten Praxis für Psychotherapie. Doch die Therapeutin stempelte ihre Magersucht als Spinnerei ab, als rebellische Phase. Schließlich sei ihr Gewicht im Normbereich. “Das war für mich ein Schlag ins Gesicht”, sagt Alexandra. Sie fühlte sich nicht ernst genommen und wurde dadurch nur noch mehr angespornt. Sie aß fast gar nichts mehr, das Hungern wurde zur Obsession und bestimmte ihren Alltag.

    Normalgewichtig, aber einer der härtesten Fälle

    Erst ein zweiter Arzt stellte schließlich nach zahlreichen körperlichen Untersuchungen den Schweregrad ihrer Erkrankung fest und verlegte Alexandra in eine Spezialklinik für Essstörungen. Dort verbrachte sie neun Monate. Zwar war sie in all der Zeit nie untergewichtig, gehörte nach eigener Einschätzung aber zu den schwierigsten Fällen. “Ich wollte immer die Magersüchtigste und etwas Besonderes sein”, so Alexandra. Sie war stolz auf ihre Selbstdisziplin.

    “Ich wollte allen beweisen, dass ich mindestens genauso krank bin wie die dünneren Patientinnen.”

    Auch nach ihrer Entlassung hatte die Magersucht Alexandra fest im Griff – und es dauerte nicht lange, bis sie wieder anfing zu hungern und schließlich ihr Ziel erreichte: Untergewicht. Mit 42 Kilogramm wurde sie erneut in eine Klinik eingewiesen – mit massiven körperlichen Schäden. Über eine Magensonde wurde sie künstlich ernährt, die Ärzte erwogen, sie in ein künstliches Koma zu versetzen.

    Am Ende half ihr eine Unterbringung in einer Wohngemeinschaft für Menschen mit Essstörungen, die ihr die Selbsthilfeorganisation Anad (“Anorexia Nervosa and Associated Disorders”) vermittelte. Heute fühlt sie sich endlich stabil.

    Die starren Diagnosekriterien für Magersucht sollen in Zukunft gelockert werden: Das Internationale Klassifikationssystem der Krankheiten (ICD) wird aktuell überarbeitet. Für das ICD-11, deren Einführung für 2018 geplant ist, ist auch eine Hochstufung des magersüchtigen Gewichts vorgesehen – von BMI 17.5 auf BMI 18.5. “Aus klinischer Sicht ist dies ein überaus sinnvoller Schritt”, erklärt Stephan Zipfel, “da es eine enorme Bandbreite an Erkrankungsgraden gibt.”

    “Wir wundern uns immer wieder, wie lange zugeschaut wird”

    Die Übergänge von einem auffälligen oder kurzfristig gestörten Essverhalten zu einer tatsächlichen Magersucht seien fließend, so Zipfel: “Es gibt eine große Dunkelziffer von Personen, die eine anorektische Phase von beispielsweise mehreren Monaten durchleben.” Viele von ihnen können sich daraus aus eigener Kraft befreien, anderen jedoch gelingt dieser Schritt nicht und sie geraten in den Sog der Magersucht.

    “Deshalb ist es ist wichtig, dass Freunde, Familie oder Lehrer ein gestörtes Essverhalten frühzeitig wahrnehmen und darauf mit ersten Hilfemaßnahmen wie dem Angebot einer ambulanten Therapie reagieren”, sagt Stephan Zipfel. So könne die Notwendigkeit einer klinischen Behandlung möglicherweise verhindert werden. “Wir wundern uns immer wieder, wie lange zu- oder weggeschaut wurde.” Je länger die Krankheit unbehandelt bleibe, desto schlechter sei letztendlich die Chance auf Genesung.

    Im Sinne der Prävention wünscht sich auch Alexandra, dass sich das Bild der Magersucht in der Gesellschaft wandelt und die psychischen Zwänge und Kämpfe mehr in den Vordergrund der allgemeinen Kenntnis rücken – und nicht nur das extrem dünne Körperbild: “Die Krankheit ist immer das Resultat einer gekränkten Seele und sollte nicht ausschließlich davon abhängig gemacht werden, wie viel jemand wiegt.”